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   >> 下载专区——医疗机构申请注销登记注册书
 
作者:admin   发布时间:2010-08-16 16:33:26   浏览次数:2415
 
 
 
 
       医疗机构申请注销登记注册书
 
 
 
医疗机构名称(公章)
 
     
                 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
 (医疗机构代码)
 
  法定代表人
 
(主要负责人)                               (章)
 
                                   
 
批准文号:              )第  
 
 
中华人民共和国卫生部  制

填  表  说  明
 
一、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定,未按要求提供申报材料的,将不予以受理。
二、申请书封面“申请单位”加盖公章。
三、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。
四、凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。
五、注册书用黑色或蓝色钢笔填写或打印,内容应该完整、准确,字迹工整清楚。申请单位自行下载后打印的,申请表格式应与网上的申请格式完全相同,使用A4纸打印,不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。
六、注册书一式二份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章,若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。

(一)主要事项登记
 
名  称
 
地  址
 
联系电话
 
所有制形式
 
登  记  号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
开户银行
 
开户银行帐号
 
医疗机构申请
注销登记理由
 
 
 
 
 
 
法定代表人(负责人)签字:
                               年   月   日  
上级主管
部门意见
 
 
(章)
年   月   日  

(二)提交文件、证件及送交公章
 
办  理
注  销
登  记
提  交
文  件
证  件
1、书面申请□
2、医疗机构申请注销登记注册书□
3、《医疗机构执业许可证》原件正、副本□
4、医疗机构注销证明材料□
5、卫生监督机构需要提交材料□
保  证  书
本注册书中申报内容和所附材料均真实、合法。如有不实之处,本人愿承担相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。
 
                   申请单位(公章)
 
法人代表(负责人)签字:
                                    年    月   日
医  疗
机  构
送  交
许可证
副  本
公  章
情  况
登记号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
印模:
 
 
 
 
 
送件人签字:                收件人签字:
                     年   月   日
(三)受理、审查、核准注销登记
 
受  理
人  员
意  见
 
 
 
签字:                年   月   日
审  查
人  员
意  见
 
 
 
签字:                年   月   日
卫生监督所负责人意   见
 
 
 
签字:                年   月   日
主审人
意  见
 
 
 
签字:                年   月   日
主管领
导意见
 
 
 
签字:                年   月   日
局  长
核  批
 
 
 
签字:                年   月   日

(四)归档 和 公 告 情 况
 
文件、证
件、资料
归档情况
 
 
 
 
档案管理人员签字:                   年    月    日
注销医疗
机构公告
刊登情况
 
 
 
 
 
公  章
销  毁
情  况
 
 
 
 
 
销毁执行人:                      
销毁日期:        年   月   日
备    注
 

                 医疗机构执业人员基本情况表
姓  名
毕业院(校)
毕业专业
及时间
职 称
医师
资格证号
医师(护士)
执业证号
是否
注册
执业地点
(原工作
单位)
执业
类别
执业
范围
现岗位
备注(与原
工作单位关
系)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
填表说明:1、本表填写范围为医疗机构的医、护、技人员;
          2、本表应按科室进行填写,先填医生,再填护士,且按职称高低顺利进行。
填报单位(公章)                负责人              填报人              填
 
 
 
 

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