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   >> 下载专区——医师变更执业注册申请审核表
 
作者:admin   发布时间:2010-08-16 16:34:26   浏览次数:2363
 
 
 
 
医师变更执业注册申请审核表
 
 
 
 
 
姓              名:
医 师 资 格 级  别:
类  别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
 
 
 
填表时间:       年    月    日
 
 
 
 
 
 
 
 
 
中华人民共和国卫生部监制
填  表  说  明
 
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时,参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多,可另加附页。
 
 
 
姓    名
 
性  别
 
 
出生年月
 
民  族
 
学    历
 
所学系、
专业
 
家庭地址及
邮政编码
 
专业技术职务
任职资格
 
身份证号码
 
原执业机构名
称及登记号
 
原执业机构地址
 
邮政
编码
 
原执业级别
 
原执业类别
 
获得执业
助理医师资格
的时间
 
获得执业医师
资格的时间
 
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
 
 
. 1 .
个  人  工  作  经  历
时  间
单         位
技术职务
证 明 人
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
身体和健康状况
 
其他要说
明的问题
 
 
 
 
申请人签字:                 年   月   日
 
. 2 .
拟变更注
册事项
 
变更注册
理由
 
 
 
 
 
 
 
申请人签字:                   年    月    日
原执业机
构意见
 
 
 
 
 
 
 
印  章
负责人:                      年    月    日
原执业机
构上级主
管部门
审批意见
 
 
 
 
 
 
印  章
负责人:                      年    月    日
 
. 3 .
原注册卫生
行政部门审
批意见
 
 
 
 
 
 
印  章 
负责人:                  年    月    日
拟执业机构
意见
 
 
 
 
级别:
类别:
拟聘用科目:
印  章
负责人:                       年    月    日
拟执业机构
上级主管部
门意见
 
 
 
 
级别:
类别:
拟聘用科目:
印  章
负责人:                      年    月    日
 
. 4 .
卫生行政
部门的审
批意见
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
执业机构及登记号:
 
机构地址及邮编:
 
级别:
 
类别:
 
聘用的科目:
 
 
印  章
负责人:                      年    月    日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
备  注
 
 
 
 
 

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