职业健康监护个人档案
用人单位：______________________
姓 名：______________________
工 号：______________________
建档日期：______________________
安庆市宜秀区卫生监督所监制
填 表 说 明
1、本表应确定专人具实填写,保管；
2、工作简历应从参加工作起连续填写包括在本单位或非本单位的工作经历；3、既往病史主要填写是否患过急慢性传染病及其它重大疾病，是否痊愈；
4、职业史栏从参加工作起填写（含进入本单位前）如有工种变动应及时填上；
5、职业病危害因素作业点按规定周期监测和记录；
6、职业健康检查情况，应根据规定的检查项目填写具体内容，并重点列出异
常指标；
7、体检结果必须及时告知受检者本人并由本人签字确认；
8、备忘栏主要填写员工的变更情况及需要补充说明的情况。
一、一般概况
（一）基本情况
姓名：_______ 性别：___ 婚姻：___ 出生日期：_______
身份证号：__________________________________________
居住地址：______________ 联系电话：____________
车间：___________________ 工种：_________________
接触职业危害名称：__________________________
总工龄：参加工作时间________年____月___日
截止________年____月累计________年
接害工龄： 截止________年____月累计________年
（二）其他情况
进本单位前工作简历：
既往病史：__________________________________________________________
急慢性职业病史：
病名:_________诊断日期:_______ 诊断单位:_______是否症愈：______
病名:_________诊断日期:_______ 诊断单位:_______是否症愈：______
月经史：（初潮 停经年龄）____________________________________________
生育史：现有子女______人，流产______次，早产________死产________次，异常胎______次。
烟酒史：不吸烟，偶尔吸，经常吸 支/天、共 年；
不饮酒，偶尔饮，经常饮 ml/天、共 年；
其它：
二、职业史
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起止日期 |
工作单位 |
车 间 |
工 种 |
有害因素 |
防护措施 |
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三、车间岗位职业危害因素监测情况
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编号 |
监测
时间 |
监测地点 |
职业病
危害因素 |
监测
结果
（mg/m3） |
国家
标准
（mg/m3） |
超标
（倍数） |
监测机构
名称 |
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四、职业健康检查情况
第一次：体检表编号：
检查日期： 类别：上岗前、在岗、离岗
岗位工种： 接触职业病危害因素名称：
检查项目：
异常项目（指标）：
复查情况：
检查结论与建议：
受检者（签名）：
第二次：体检表编号：
检查日期： 类别：上岗前、在岗、离岗
岗位工种： 接触职业病危害因素名称：
检查项目：
异常项目（指标）：
复查情况：
检查结论与建议：
受检者（签名）：
第三次：体检表编号：
检查日期： 类别：上岗前、在岗、离岗
岗位工种： 接触职业病危害因素名称：
检查项目：
异常项目（指标）：
复查情况：
检查结论与建议：
受检者（签名）：
第四次：体检表编号：
检查日期： 类别：上岗前、在岗、离岗
岗位工种： 接触职业病危害因素名称：
检查项目：
异常项目（指标）：
复查情况：
检查结论与建议：
受检者（签名）：
第五次：体检表编号：
检查日期： 类别：上岗前、在岗、离岗
岗位工种： 接触职业病危害因素名称：
检查项目：
异常项目（指标）：
复查情况：
检查结论与建议：
受检者（签名）：
第六次：体检表编号：
检查日期： 类别：上岗前、在岗、离岗
岗位工种： 接触职业病危害因素名称：
检查项目：
异常项目（指标）：
复查情况：
检查结论与建议：
受检者（签名）：
第七次：体检表编号：
检查日期： 类别：上岗前、在岗、离岗
岗位工种： 接触职业病危害因素名称：
检查项目：
异常项目（指标）：
复查情况：
检查结论与建议：
受检者（签名）：
第八次：体检表编号：
检查日期： 类别：上岗前、在岗、离岗
岗位工种： 接触职业病危害因素名称：
检查项目：
异常项目（指标）：
复查情况：
检查结论与建议：
受检者（签名）：
第九次：体检表编号：
检查日期： 类别：上岗前、在岗、离岗
岗位工种： 接触职业病危害因素名称：
检查项目：
异常项目（指标）：
复查情况：
检查结论与建议：
受检者（签名）：
五、健康检查复查、职业禁忌证及职业病处理情况
健康检查复查情况
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复查日期 |
复查项目 |
复查结果 |
复查机构 |
受检者
签名 |
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职业禁忌证及职业病处理情况
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职业禁忌证
及职业病名称 |
诊断（检出）
日期 |
诊断（检出）机构 |
处理情况 |
患者签名 |
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六、职业病防治知识培训情况
档案填写人（签名）： 分管领导（签名）：
原始材料（报告单、化验单、处理文件等）粘贴处： |
