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   >> 下载专区——医疗机构设置审批表
 
作者:admin   发布时间:2010/8/24 9:22:50   浏览次数:3331
 
 
 
 
医  疗  机  构  设  置
 
   
 
 
 
申请单位(签章)                          
 
 
 
宜秀区卫生局制

 
 
     
 
 
1、签署文件和填表前,申请单位(人)应当阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准,确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请单位(人)在填写单位名称时,必须使用规范的医疗机构名称;填写规范的诊疗科目。
3、所附资料均应用A4规格纸张打印,中文使用四号字,数字使用阿拉伯数字,英文使用12号字,所有英文均应译为规范中文;逐页加盖单位公章(或骑缝章)。
4、申请单位(人)应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字,不需申明的事项请注明“无”,不得空项,填写内容应完整、清楚、涂改处必须加盖有效印章。
5、经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构。
6、服务方式分为门诊、急诊、住院、家庭病床、巡诊及其他。

注:本页由申请单位(人)填写
拟设置医疗机构名称:
选    址
 
医疗机构类别
 
经济性质
 
联系方式
 
姓名
 
身份证号
 
性别
 
联系方式
 
住址
 
职务/职称
 
主要负责人
职务
职称
联系方式(电话/E-mail)
 
 
 
 
占地面积
 
建筑面积
 
经营性质
 
服务方式
 
注册资金
 
执业人员数
 
床位数
 
牙椅数
 
拟设诊疗科目
 
提供资料目录
1
2
3
4
5
申请单位(人)保证书
本单位(人)谨此确认,申请表所填内容及所附资料均真实、合法,无虚假成份。如有不实,本单位(人)愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
 
填表人:            法定代表人:              申请单位(章)
        年  月  日            年  月  日             年  月  日

注:本页由卫生监督人员填写
核准医疗机构名称:
地址
 
医疗机构类别
 
经济性质
 
经营性质
 
法定代表人
 
主要负责人
 
床位数
 
牙椅数
 
执业人员数
 
服务方式
 
核准诊疗科目
 
初审意见:             
 
 
首位监督员:         承办监督员:                 审核人:      
                               年   月   日         年   月   日
初审负责
人意见
                     附:医疗机构设置审核报告
               签字:                        年  月  日
复核负责
人意见
              签字:                     年  月  日
主管领
导意见
 
签字:                     年  月  日
局长审批意见:
 
 
    签字:                    卫生行政机关(签章):
年   月   日                         年   月   日
 
 
 
 
 

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