医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人） （章）
组建负责人 （章）
登 记 号
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
批准文号 字（ ）第 号
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、 医疗机构代码 按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.
3、 表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、 表1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、 表1服务对象 填写要求同4。
6、 表1法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。
7、 表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8、 表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。
11、表3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、表3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、表5凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、表5出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数
出 院 人 数
16、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
17、表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
18、表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
表1 医疗机构简况
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医疗机构名称 |
开业日期 年 月 |
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登 记 号
（医疗机构代码） |
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所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ） |
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隶属关系（1）中央属(2)省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区(盟)属
（4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属
（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） |
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主管单位名称
|
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服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ） |
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医疗机构地址
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电 话
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传 真 |
邮政编码 |
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法
定
代
表
人 |
姓名 性别□男□女 |
主
要
负
责
人 |
姓名 性别□男□女 |
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出生年月 专业 |
出生年月 专业 |
|
职务 职称 |
职务 职称 |
|
最高学历 |
最高学历 |
|
占地
m2
面积 |
建筑
m2
面积 |
建筑面积中
m2
业务用房面积 |
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资金总计 万元 |
固定资金 万元 |
流动资金 万元 |
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服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 |
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床位数 |
牙科诊椅数 |
|
备注 |
|
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表2-1医疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
口01． 预防保健科 口07．05 小儿心脏病专业
口02． 全科医疗科 口07．06 小儿肾病专业
口03. 内科 口07．07 小儿血液病专业
口03．01 呼吸内科专业 口07．08 小儿神经病学专业
口03．02 消化内科专业 口07．09 小儿内分泌专业
口03．03 神经内科专业 口07．10 小儿遗传病专业
口03．04 心血管内科专业 口07．11 小儿免疫专业
口03．05 血液内科专业 口07．12 其他
口03．06 肾病学专业 口08．小儿外科
口03．07 内分泌专业 口08．01小儿普通外科专业
口03．08 免疫学专业 口08．02小儿骨科专业
口03．09 变态反应专业 口08．03小儿泌尿外科专业
口03．10 老年病专业 口08．04小儿胸心外科专业
口03．11 其他 口08．05小儿神经外科专业
口04. 外科 口08．06其他
口04．01 普通外科专业 口09．儿童保健科
口04．02 神经外科专业 口09．01儿童生长发育专业
口04．03 骨科专业 口09．02儿童营养专业
口04．04 泌尿外科专业 口09．03儿童心理卫生专业
口04．05 胸外科专业 口09．04儿童五官保健专业
口04．06 心脏大血管外科专业 口09．05儿童康复专业
口04．07 烧伤科专业 口09．06其他
口04．08 整形外科专业 口10．眼科
口04．09 其他 口11．耳鼻咽喉科
口05． 妇产科 口11．01耳科专业
口05．01 妇科专业 口11．02鼻科专业
口05．02 产科专业 口11．03咽喉科专业
口05．03 计划生育专业 口11．04 其他
口05．04 优生学专业
口05．05 生殖健康与不孕症专业 口12．口腔科
口05．06 其他 口12．01口腔内科专业
口06．妇女保健科 口12．02口腔颌面外科专业
口06．01 青春期保健专业 口12．03正畸专业
口06．02 围产期保健专业 口12．04口腔修复专业
口06．03 更年期保健专业 口12．05口腔预防保健专业
口06．04 妇女心理卫生专业 口12．06其他
口06．05 妇女营养专业 口12．皮肤科
口06．06 其他 口13. 01皮肤病专业
口07．儿科 口13．02性传播疾病专业
口07．01 新生儿专业 口13．03其他
口07．02 小儿传染病专业 口14．医疗美容科
口07．03 小儿消化专业 口14．01 美容外科专业
口07．04 小儿呼吸专业 口14．02 美容牙科专业
口14．03 美容皮肤科专业
口14．04 美容中医科专业
表2-2 医疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
口15．精神科 口31. 病理科
口15. 01 精神病专业 口32. 医学影像科
口15．02 精神卫生专业 口32．01 X线诊断专业
口15．03 药物依赖专业 口32．02 CT诊断专业
口15．04 精神康复专业 口32．03 磁共振成像诊断专业
口15．05 社区防治专业 口32．04 核医学专业
口15．06 临床心理专业 口32．05 超声诊断专业
口15．07 司法精神专业 口32．06 心电诊断专业
口15. 08 其他 口32．07 脑电及脑血流图诊断专业
口16. 传染科 口32．08 神经肌肉电图专业
口16．01 肠道传染病专业 口32．09 介入放射学专业
口16．02 呼吸道传染病专业 口32．10 放射治疗专业
口16．03 肝炎专业 口32．11 其他
口16．04 虫媒传染病专业 口50．中医科
口16．05 动物源性传染病专业 口50．01 内科专业
口16．06 蠕虫病专业 口50．02 外科专业
口16．07 其他 口50．03 妇产科专业
口17．结核病科 口50．04 儿科专业
口18．地方病科 口50．05 皮肤科专业
口19．肿瘤科 口50．06 眼科专业
口20. 急诊医学科 口50．07 耳鼻咽喉科专业
口50．08 口腔科专业
口50．09 肿瘤科专业
口21．康复医学科 口50. 10 骨伤科专业
口22．运动医学科 口50．11 肛肠科专业
口23．职业病科 口50．12 老年病科专业
口23．01 职业中毒专业 口50．13 针炙科专业
口23．02 尘肺专业 口50．14 推拿科专业
口23．03 放射病专业 口50．15 康复医学专业
口23．04 物理因素损伤专业 口50．16 急诊科专业
口23．05 职业健康监护专业 口50．17 预防保健科专业
口23．06 其他 口50．18 其他
口24．临终关怀科 口51．民族医学科
口51．01 维吾尔医学
口25．特种医学与军事医学科 口51．02 藏医学
口26．麻醉科 口51．03 蒙医学
口30．医学检验科 口51．04 彝医学
口30．01 临床体液、血液专业 口51．05 傣医学
口30．02 临床微生物学专业 口51．06 其他
口30．03 临床生化检验专业 口52．中西医结合科
口30．04临床免疫、血清学专业
口30．05其他
表 3 人员情况
|
职工总数 |
其中卫生技术人员数 |
行政后勤人员数 |
|
医 |
主任医师 |
副主任医师 |
主治医师 |
住院医师 |
医士 |
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生 |
|
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|
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药剂 |
主任药剂师 |
副主任药剂师 |
主管药剂师 |
药剂师 |
药剂士 |
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|
人员 |
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|
|
|
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|
|
检验 |
主任检验师 |
副主任检验师 |
主管检验师 |
检验师 |
检验士 |
|
|
人员 |
|
|
|
|
|
|
|
护理 |
主任护师 |
副主任护师 |
主管护师 |
护师 |
护士 |
护理员 |
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人员 |
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放射技 |
主任技师 |
副主任技师 |
主管技师 |
技师 |
技士 |
|
|
术人员 |
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|
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|
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|
工程技 |
高级工程师 |
工程师 |
助理工程师 |
技术员 |
|
|
|
术人员 |
|
|
|
|
|
|
|
研究 |
研究员 |
副研究员 |
助理研究员 |
实习研究员 |
|
|
|
人员 |
|
|
|
|
|
|
|
教学 |
教授 |
副教授 |
讲师 |
助教 |
|
|
|
人员 |
|
|
|
|
|
|
|
财会 |
高级会
计师 |
会计师 |
助理会计师 |
会计员 |
|
|
|
人员 |
|
|
|
|
|
|
|
管理人员 |
|
工 人 |
|
|
营养师 |
|
营养士 |
|
|
康复治疗人员 |
|
助产士 |
|
|
乡村医生 |
|
村卫生员 |
|
|
其他人员 |
|
|
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|
|
|
|
|
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|
|
|
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表4 仪器设备情况
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名 称 |
数量 |
名 称 |
数量 |
|
|
(1)伽玛刀 |
|
(10)r一照相机 |
|
|
(2)核磁共振成像仪(MRI) |
|
(11)体外循环机 |
|
|
大
|
(3)全身CT |
|
(12)腹腔镜(手术用) |
|
|
型
|
(4)头部CT |
|
(13)碎石机 |
|
|
仪
|
(5)钴一60治疗机 |
|
(14)彩色多普勒成像仪 |
|
|
器
|
(6)加速器 |
|
(15)自动生化分析仪(10万元以上) |
|
|
设
|
(7)500mA X光机 |
|
(16)血液透析机 |
|
|
备
|
(8)800mA X光机 |
|
(17)环氧乙烷消毒设备 |
|
|
(9)1000mA以上X光机 |
|
|
|
|
普
通
设
备 |
|
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
表5 上一年业务工作概况
|
服
务
量 |
门诊诊
疗人次 |
急诊诊 疗人次 |
入院病
人人次 |
床位周
转次数 |
出院者平
均住院日 |
床位使用
率(％) |
家庭病床
(张) |
出诊人次
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
国家拨款 |
业务 |
集 |
捐 |
贷 |
其 |
|
收入
来源 |
经常性拨款 |
专款 |
收入
|
资
|
款
|
款
|
他
|
|
(万元) |
|
|
|
|
|
|
|
|
业务收 |
药品费 |
检查费 |
手术费 |
住院床位费 |
挂号费 |
诊查费 |
其他 |
|
入分类
(万元) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
人员开支 |
|
|
|
|
|
|
支出
|
基本工资 |
奖金补贴 |
药品购置
|
设备购置
|
消耗品购置
|
维修
|
其他
|
|
(万元) |
|
|
|
|
|
|
|
|
平均每一门诊诊疗人次医疗费(元) |
|
|
平均每一出院者住院医疗费(元) |
|
|
出院者平均每天住院医疗费(元) |
|
|
计算机
应用
|
口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计
口病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食管理 口科研项目管理
口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他 |
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|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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表6 提交文件、证件和上级主管部门意见
|
申请执业
登记提交
的文件、
证 件 |
|
|
上级主管
部门签署
意 见
|
年 月 日 (章) |
表7 审查、主管领导意见、局长核批
|
审查
人员
意见
|
签字： 年 月 日 |
|
主管领导
意 见
|
签字： 年 月 日 |
|
局长
核批
|
签字： 年 月 日 |
表8 核准登记事项
|
执业许可证登记号：
(医疗机构代码) |
|
医疗机构类别： |
名称： |
|
地址： 邮编：
|
|
法定代表人(主要负责人)： |
所有制形式： |
|
注册资金(资金) |
职工人数 |
|
服务对象： |
服务方式： |
|
占地面积： m2 |
建筑面积： m2 |
|
诊疗科目： |
|
床位数： |
牙椅数： |
|
其他项目：
|
|
核准药品种类： |
表9 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
|
批准文号 |
|
核准日期 |
|
|
领证人签字： 领证日期： |
|
发证人签字： 发证日期： |
|
登记文件、
证件、资料
归档情况
|
档案管理人员签字： 年 月 日 |
|
医疗机构
登记公告
刊登情况
记 录
|
记录签字： 年 月 日 |
|
备
注 |
|
批准文号： 字（ ）第 号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称 （章）
登 记 号
（医疗机构代码）
法定代表人 （章）
（主要负责人）
申 请 日 期 年 月 日
中华人民共和国卫生部
（一）申请变更登记事项
|
项 目 |
原核准登记事项 |
申请变更事项 |
|
名 称 |
|
|
|
地 址 |
|
|
|
法定代表人
（主要负责人） |
|
|
|
所有制形式 |
|
|
|
服务对象 |
|
|
|
服务方式 |
|
|
|
注册资金
（资本） |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
诊疗科目 |
|
|
|
床位（牙椅） |
|
|
|
备注: |
|
|
（二）提交文件、证件及上级主管部门意见
|
申请变更
登记提交
文件、证件
|
|
|
申请变更
登记理由
|
法定代表人
（主要负责人）签字： 年 月 日 |
|
医疗机构地址：
邮编：
联系人： 电话：
|
|
上级主管
部门签署
意 见
|
年 月 日 （章） |
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
|
受理
人员
意见
|
签字： 年 月 日 |
|
审查
（调查、
核实）
人员
意见
|
签字： 年 月 日 |
（核准变更登记事项）
|
登记号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ |
|
核 准 变 更 后 登 记 事 项 |
|
名 称 |
|
地 址 |
|
法定代表人（主要负责人） |
|
所有制形式 |
|
服务对象 |
|
服务方式 |
|
注册资金（资本） |
|
诊疗科目
|
|
床位（牙椅） |
|
备注： |
|
主审人
意见
|
签字： 年 月 日 |
|
主管领
导意见
|
签字： 年 月 日 |
|
局长
核批
|
签字： 年 月 日 |
（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
|
登记号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
|
|
核准日期
|
|
领证人签字
|
|
领证日期 |
|
|
联系人地址
|
|
电 话 |
|
|
发证人签字
|
|
发证日期 |
|
|
登记文件
证件、资料
归档情况
|
档案管理人员签字： 年 月 日 |
|
医疗机构
登记公告
刊登情况
记 录
|
记录人签字 年 月 日 |
|
备 注
|
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变更法定代表人需提交材料：
1、 医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件；
2、 法定代表人任命书文件；
3、 注册资金：有会计事务所认证的审计报告。
注：200张床位以上的专科性医院，变更法人需要到省卫生厅办理。
变更地址需提交材料：
1、 执业许可证正、副本的原件及复印件；
2、 用房协议或有效证明；
3、 区卫生局同意其设置的书面证明材料
|
