全国卫生监督调查制度
中华人民共和国卫生部制定
中华人民共和国国家统计局批准
2010年1月
目 录
四、主要指标解释... 30
（一）调查目的：
了解各地公共场所、生活饮用水、消毒产品等生产、从业单位的基本信息及卫生管理状况，全面掌握各地依据相关法律法规实施行政处罚的相关情况，加强卫生监督管理。
（二）统计范围：
1.建设项目卫生审查信息卡：调查范围为开展卫生审查的新建、改建、扩建的建设项目。
2.被监督单位信息卡：调查范围为发放卫生许可证的单位。
3.卫生监督案件查处信息卡：调查范围为依据相关法律法规实施行政强制或其他行政措施及行政处罚的信息。
(三）主要内容：
公共场所、生活饮用水、消毒产品、学校、职业病危害、放射工作单位的卫生管理、案件查处情况，传染病防治、医疗卫生、采供血案件查处情况。
（四）报告期：
报告期为实时，报送日期为监督（结案、许可证变动）后5日内。报送方式为网络直报。
（五）调查方法及报告单位：
调查方法为全面调查，报告单位为各级卫生监督机构。
二、报表目录
|
表号 |
表名 |
报告期别 |
填报范围 |
报送单位 |
报送日期及方式 |
|
卫统6表 |
建设项目卫生审查信息卡 |
实时 |
开展卫生审查的新建、改建、扩建的建设项目 |
各级卫生
监督机构 |
监督后5日内网络直报 |
|
卫统7表 |
经常性卫生监督信息卡 |
实时 |
开展经常性监督的被监督单位 |
同上 |
监督后5日内网络直报 |
|
卫统8表 |
卫生监督监测信息卡 |
实时 |
开展监测、抽检的被监督单位 |
同上 |
获得监测结果后5日内网络直报 |
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卫统9表 |
公共场所卫生被监督单位信息卡 |
实时 |
发放公共场所卫生许可证的单位 |
同上 |
许可证变动5日内网络直报 |
|
卫统10表 |
公共场所卫生监督案件查处信息卡 |
实时 |
全国以《公共场所卫生管理条例》作为主要法律依据实施的卫生行政处罚案 |
同上 |
结案后5日内网络直报 |
|
卫统11表 |
生活饮用水卫生被监督单位信息卡 |
实时 |
发放生活饮用水或涉及饮用水卫生安全产品卫生许可证（批件）的单位 |
同上 |
许可证变动5日内网络直报 |
|
卫统12表 |
生活饮用水卫生监督案件查处信息卡 |
实时 |
全国以生活饮用水卫生法律法规作为主要法律依据实施的卫生行政处罚案 |
同上 |
结案后5日内网络直报 |
|
卫统13表 |
消毒产品被监督单位信息卡 |
实时 |
发放消毒产品卫生许可证的生产单位 |
同上 |
许可证变动5日内网络直报 |
|
卫统14表 |
学校卫生被监督单位信息卡 |
实时 |
全国小学及小学以上各级各类学校 |
同上 |
投用后5日内网络直报 |
|
卫统15表 |
学校卫生监督案件查处信息卡 |
实时 |
全国以《学校卫生工作条例》作为主要法律依据实施的卫生行政处罚案 |
同上 |
结案后5日内网络直报 |
|
卫统16表 |
职业卫生被监督单位信息卡 |
实时 |
存在职业病危害的用人单位 |
同上 |
检查后5日内网络直报 |
|
卫统17表 |
职业卫生技术机构被监督单位信息卡 |
实时 |
具有相应资质的职业卫生技术服务、职业健康检查和职业病诊断机构 |
同上 |
许可证变动5日内网络直报 |
|
卫统18表 |
职业卫生监督案件查处信息卡 |
实时 |
以职业病防治法律法规作为主要法律依据实施的卫生行政处罚案 |
同上 |
结案后5日内网络直报 |
|
卫统19表 |
放射卫生被监督单位信息卡 |
实时 |
生产、使用、销售放射性同位素或射线装置的单位 |
同上 |
监督后5日内网络直报 |
|
卫统20表 |
放射卫生监督案件查处信息卡 |
实时 |
以职业病防治和放射卫生法律法规作为主要法律依据实施的卫生行政处罚案 |
同上 |
结案后5日内网络直报 |
|
卫统21表 |
传染病防治监督案件查处信息卡 |
实时 |
以传染病防治法律法规作为主要法律依据实施的卫生行政处罚案 |
同上 |
同上 |
|
卫统22表 |
医疗卫生监督案件查处信息卡 |
实时 |
以《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》、《护士条例》等作为法律依据实施的卫生行政处罚案 |
同上 |
同上 |
|
卫统23表 |
无证行医案件查处信息卡 |
实时 |
全国范围内以《中华人共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》等作为主要法律依据实施的卫生行政处罚 |
同上 |
同上 |
|
卫统24表 |
采供血卫生监督案件查处信息卡 |
实时 |
以《中华人民共和国献血法》、《血液制品管理条例》等作为主要法律依据实施的卫生行政处罚案 |
同上 |
同上 |
(一)建设项目卫生审查信息卡
表 号：卫统6表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
| 申请单位：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
申请单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
申请单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
项目名称：
建筑面积：□□□□□□□□m2 投资规模：□□□□□□□.□□万元
二、监督情况
1．专业类别：
（1）公共场所卫生□（2）生活饮用水卫生□（3）职业卫生□（4）放射卫生□
（5）学校卫生□ （6）其他□
2．项目性质：
（1）新建□ （2）改建□ （3）扩建□ （4）技术改造□ （5）技术引进□
3．监督内容：
（1）职业卫生、放射卫生
建设项目的职业病危害类别：轻微□ 一般□ 严重□
职业病危害预评价卫生审核（预评价报告的备案）：
审核：通过□ 未通过□ 审核日期：□□□□年□□月□□日
未审核 □ 备案 □ 备案日期：□□□□年□□月□□日
职业病防护设施设计卫生审查(仅指职业病危害严重的项目)：
审查：通过□ 未通过□ 审查日期：□□□□年□□月□□日
未审查□
职业病防护设施竣工卫生验收（控制效果评价报告的备案）：
审核：通过□ 未通过□ 审核日期：□□□□年□□月□□日
未审核 □ 备案 □ 备案日期：□□□□年□□月□□日
（2）其他专业
选址卫生审查：
审查：通过□ 未通过□ 审查日期：□□□□年□□月□□日
未审查□
设计卫生审查：
审查：通过□ 未通过□ 审查日期：□□□□年□□月□□日
未审查□
竣工验收：
验收：通过□ 未通过□ 验收日期：□□□□年□□月□□日
未验收□
报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：全国范围内，实际开展卫生审查的新建、改建、扩建的建设项目，均应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：应在建设项目（包括跨年度的建设项目）每完成一个阶段的预防性卫生监督后5日内填报；在完成下一阶段的预防性卫生监督后，对上次填报的内容进行补充完善。一个建设项目同时涉及职业卫生、放射卫生等多专业内容时，应分别填报。
表 号：卫统7表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
| 被监督单位（个人）：
注册地址:
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被监督单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人(负责人)： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、专业类别
1．公共场所卫生：宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□ 公共浴室□
理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□ 体育场（馆）□
游泳场（馆）□ 公园□ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□
候车（机、船）室□ 公共交通工具□
2．生活饮用水卫生：(1)集中式供水□：城市□ 乡镇□ (2)二次供水□
3．职业卫生：用人单位□ 职业卫生技术服务机构□ 职业健康检查机构□
职业病诊断机构□ 职业病诊断鉴定委员会组成人员□
4．放射卫生：医用辐射单位□ 非医用辐射单位□
5．学校卫生：初等教育□ 中等教育□ 高等教育□ 其它教育□
6．医疗卫生：医院□ 妇幼保健院□ 社区卫生服务机构□ 卫生院□ 疗养院□ 门诊部□ 诊所□ 村卫生室□ 急救中心（站）□ 临床检验机构□ 专科疾病防治机构□ 护理院（站）□ 其他□
7．其他：采供血机构□ 消毒产品生产经营单位□ 其他有关单位和个人□
三、监督日期
监督日期：□□□□年□□月□□日
报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：全国范围内的被监督单位开展经常性监督，均应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：对被监督单位每完成一次卫生监督检查后5日内填报。
表 号：卫统8表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
| 被采样单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被采样单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被采样单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人(负责人)： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、监测情况
1．公共场所卫生：宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□ 公共浴室□
理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□ 体育场（馆）□
游泳场（馆）□ 公园□ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□
候车（机、船）室□ 公共交通工具□
公共用品用具：监测件数□□□□ 合格件数□□□□
非用品：监测项数□□□□ 合格项数□□□□
2．生活饮用水卫生：(1)集中式供水□：城市□ 乡镇□ (2) 二次供水□
(3)涉及饮用水卫生安全产品生产企业□:输配水设备□ 防护材料□ 水处理材料□ 化学处理剂□ 水质处理器□
监测件数□□□□ 合格件数□□□□
3．消毒产品：(1)消毒剂类□：粉剂消毒剂□ 片剂消毒剂□ 颗粒剂消毒剂□
液体消毒剂□ 喷雾剂消毒剂□ 凝胶消毒剂□
(2)消毒器械类□：压力蒸汽灭菌器□ 环氧乙烷灭菌器□ 戊二醛灭菌柜□ 等离子体灭菌器□ 臭氧消毒柜□ 电热消毒柜□ 静电空气消毒机□ 紫外线杀菌灯□ 紫外线消毒器□ 甲醛消毒器□ 酸性氧化电位水生成器□ 次氯酸钠发生器□
二氧化氯发生器□ 臭氧发生器、臭氧水发生器□ 其他消毒器械□ 生物指示物□ 化学指示物□ 灭菌包装物□
(3)卫生用品类□：纸巾（纸）□ 卫生巾/护垫/尿布等排泄物卫生用品□ 纸质餐饮具□ 抗（抑）菌制剂□ 隐形眼镜护理用品□ 化妆棉□ 湿巾/卫生湿巾□ 其他卫生用品□
监测件数□□□□ 合格件数□□□□
报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：全国范围内被监督单位开展监测、抽检，均应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：对被监督单位每完成一次卫生监督监测并出具监测结果后5日内填报。
表 号：卫统9表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
| 被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被监督单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人(负责人)： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
职工总数□□□□□ 从业人员数□□□□□ 持健康合格证明人数□□□□□
营业面积□□□□□□□m2
二、单位类别
宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□ 公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□ 体育场（馆）□ 游泳场（馆）□ 公园□ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□ 候车（机、船）室□公共交通工具□
三、集中空调和饮用水
1．集中空调通风系统：有□（定期清洗：是□否□） 无□
2．饮用水：集中式供水□（其中：管道分质供水□）二次供水□分散式供水□ 其他□
四、经营状况
1．营业□ 2．关闭□
五、卫生许可情况
1．卫生许可证号：
2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□
日期：□□□□年□□月□□日
六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况
A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□
报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：已经发放公共场所卫生许可证的单位均应填报本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：本信息卡应在完成公共场所卫生许可证发证、变更、延续、注销后5日内填报。对已建卡的单位，信息卡内容有变动的，必须填报。
表 号：卫统10表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
|
被查处单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被查处单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、单位类别
宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□ 公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□ 体育场（馆）□ 游泳场（馆）□ 公园□
展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□ 候车（机、船）室□
公共交通工具□
三、案件查处情况
1．案件来源：
（1）在卫生监督检查中发现的□ （2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□
（4）上级卫生行政机关交办的□ （5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□
2．违法事实：（可多选）
（1）未取得“卫生许可证”,擅自营业的□
（2）卫生质量不符合国家卫生标准和要求，而继续营业的□
（3）未获得“健康合格证”，从事直接为顾客服务的□
（4）拒绝卫生监督的□
（5）其他违法行为□
3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□
4．处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日
决定书送达日期：□□□□年□□月□□日
5．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号：
（1）警告□（2）罚款□罚款金额□□□□□元（3）停业整顿□
（4）吊销卫生许可证□
6．行政强制及其他措施：（可多选） （1）责令改正□（2）其他□
7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□
8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□
9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□
（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□
（3）不作行政处罚□
（4）结案日期：□□□□年□□月□□日
四、其他处理情况
1．移送司法机关□ 2．通报其他部门□ 3．其他□
报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：依据《公共场所卫生管理条例》查处的卫生监督案件，均应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：
（1）一般程序案件：实行“一案一卡两次报告”制度。第一次应在送达行政处罚决定书之日起5日内填报。第二次应在结案之日起5日内对原信息卡就结案相关情况作补充上报（跨年度结案的案件也应填报）。
（2）简易程序案件以及不作行政处罚的立案案件：应在结案之日起5日内填报。
（3）对履行行政处罚决定后发生行政复议或/和行政诉讼的案件：应在结案之日起5日内填报。
（4）行政强制及其他措施：立案的案件实施强制及其他措施的按照本条第（2）、（3）项要求填报。仅采取行政强制及其他措施的非行政处罚案件，应在相应文书送达之日起5日内填报。
表 号：卫统11表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
| 被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被监督单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
职工总数□□□□ 从业人员数□□□□ 持健康合格证明人数□□□□
日供水能力□□□□□□□□吨 供水人口数□□□□.□□万人
二、单位类别
1．集中式供水□：城市□ 乡镇□ 2．二次供水□
3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业□:
输配水设备品种□□ 防护材料品种□□ 水处理材料品种□□
化学处理剂品种□□ 水质处理器品种□□
三、消毒
1．消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□ 紫外线消毒□ 其他□
2．加药方式：机械加药□ 部分机械加药□ 人工加药□
四、水源水类型
1．地表水：江河□ 湖泊□ 水库□ 窖水□ 其他□
2．地下水：浅层□ 深层□ 泉水□ 其他□
五、制水工艺（可多选）
1．混凝沉淀□ 2．过滤□ 3．消毒□ 4．深度处理□ 5．特殊处理□
六、检验能力
1．检验室：有□ 无□ 2．检验员数□□
3．检验内容：微生物指标□ 毒理学指标□ 感官性状和一般化学指标□放射性指标□
4．可检项目□□□项
七、生产经营状况
1．营业□ 2．关闭□
八、卫生许可情况
1．卫生许可证号：
2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日
报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：已经发放生活饮用水或涉及饮用水卫生安全产品卫生许可证（批件）的单位，均应填报本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：本信息卡应在完成卫生许可证（批件）发证、变更、延续、注销后5日内填报。对已建卡的单位，信息卡内容有变动的，必须填报。
表 号：卫统12表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
| 被查处单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被查处单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、单位类别
1．集中式供水□：城市□ 乡镇□ 2．二次供水□ 3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业□
三、案件查处情况
1．案件来源：
（1）在卫生监督检查中发现的□ （2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□
（4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□
2．违法事实：（可多选）
（1）违反供、管水人员健康管理的有关规定□
（2）新、改、扩建项目未经卫生部门参加选址、设计审查和竣工验收擅自供水□
（3）未取得卫生许可证擅自供水□
（4）生产或者销售无卫生许可批件的涉水产品□
（5）生活饮用水不符合卫生标准□
（6）其他违法行为□
3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□
4．处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日
决定书送达日期：□□□□年□□月□□日
5．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号：
（1）罚款□ 罚款金额□□□□□□元 （2）其他□
6．行政强制及其他措施：（可多选） （1）责令限期改进□ （2）其他□
7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□
8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□
9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□
（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□
（3）不作行政处罚□
（4）结案日期：□□□□年□□月□□日
四、其他处理情况
1．移送司法机关□ 2．通报有关部门□ 3．其他□
报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：依据《生活饮用水卫生监督管理办法》查处的卫生监督案件，均应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：
（1）一般程序案件：实行“一案一卡两次报告”制度。第一次应在送达行政处罚决定书之日起5日内填报。第二次应在结案之日起5日内对原信息卡就结案相关情况作补充上报（跨年度结案的案件也应填报）。
（2）简易程序案件以及不作行政处罚的立案案件：应在结案之日起5日内填报。
（3）对履行行政处罚决定后发生行政复议或/和行政诉讼的案件：应在结案之日起5日内填报。
（4）行政强制及其他措施：立案的案件实施强制及其他措施的按照本条第（2）、（3）项要求填报。仅采取行政强制及其他措施的非行政处罚案件，应在相应文书送达之日起5日内填报。
(八)消毒产品被监督单位信息卡
表 号：卫统13表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
| 被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被监督单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
职工总数□□□□ 从业人员数□□□□ 持健康合格证明人数□□□
建筑总面积□□□□m2 其中：生产车间使用面积□□□□m2
二、产品种类（填写产品品种的数量）
1．消毒剂类□：粉剂消毒剂□□ 片剂消毒剂□□ 颗粒剂消毒剂□□ 液体消毒剂□□ 喷雾剂消毒剂□□
凝胶消毒剂□□
2．消毒器械类□：压力蒸汽灭菌器□□ 环氧乙烷灭菌器□□ 戊二醛灭菌柜□□ 等离子体灭菌器□□
臭氧消毒柜□□ 电热消毒柜□□ 静电空气消毒机□□ 紫外线杀菌灯□□ 紫外线消毒器□□ 甲醛消毒器□□ 酸性氧化电位水生成器□□ 次氯酸钠发生器□□ 二氧化氯发生器□□ 臭氧发生器、臭氧水发生器□□
其他消毒器械□□ 生物指示物□□ 化学指示物□□ 灭菌包装物□□
3．卫生用品类□：纸巾（纸）□□ 卫生巾/护垫/尿布等排泄物卫生用品□□ 纸质餐饮具□□
抗（抑）菌制剂□□ 隐形眼镜护理用品□□ 化妆棉□□ 湿巾/卫生湿巾□□ 其他卫生用品□□
三、检验能力
1．检验室：有□ 无□ 2．检验员数□□ 其中培训合格人数□□
3．检验内容：理化指标□ 微生物指标□
四、生产经营状况
1．营业□ 2．关闭□
五、卫生许可情况
1．卫生许可证号：
2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日
3．持有效的消毒产品卫生许可批件数□□□
报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：已经发放消毒产品卫生许可证的生产单位均应填报本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：本信息卡应在完成消毒产品卫生许可证发证、变更、延续、注销后5日内填报。对已建卡的单位，信息卡内容有变动的，必须填报。
表 号：卫统14表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年 | 被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被监督单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
学生总数□□□□□□ 其中：男生□□□□□□ 女生□□□□□□
住宿学生数□□□□□□ 教职员工数□□□□□
二、学校类别
1．初等教育□ 2．中等教育□ 3．高等教育□ 4．其他教育□
三、办学性质
1．公办□ 2．民办□ 3．其他□
四、校内辅助设施数
1．学生集体食堂□□ 2．学生宿舍（间）□□ 3．洗浴场所□□ 4．学生厕所（蹲位）□□□
5．游泳场所□□ 6．体育馆□□ 7．图书馆（阅览室）□□
五、饮用水
1．集中式供水□ 2．二次供水□ 3．分质供水□ 4．分散式供水□ 5．其他□
六、健康管理
1．校医院（室）、卫生室数 □□□ 卫生专业技术人员数 □□
保健室数□□□ 保健教师数 □□
2．学生体检数 □□□□□□
3．学生健康档案：有□ 无□
4．学生常见病防治：开展□ 部分开展□ 未开展□
5．急、慢性传染病、地方病防控：开展□ 未开展□
6．开设健康教育课：是□ 否□
7．突发公共卫生事件应急预案：有□ 无□
报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：全国范围内，小学及小学以上的学校，应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：新建学校应在投用后5日内填报本信息卡。同一学校有两个以上（含两个）办学地点的，则应填两份以上信息卡。对已建卡的学校，信息卡内容有变动的，必须填报。
(十)学校卫生监督案件查处信息卡
表 号：卫统15表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
| 被查处单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被查处单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、学校类别
1．初等教育□ 2．中等教育□ 3．高等教育□ 4．其他教育□
三、办学性质
1．公办□ 2．民办□ 3．其他□
四、案件查处情况
1．案件来源：
（1）在卫生监督检查中发现的□ （2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□
（4）上级卫生行政机关交办的□ （5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□
2．违法事实：（可多选）
（1）学校环境质量以及黑板、课桌椅的设置不符合国家有关标准□
（2）学校未按照有关规定为学生设置厕所和洗手设施□
（3）寄宿制学校未为学生提供相应的洗漱、洗澡等卫生设施□
（4）未为学生提供充足的符合卫生标准的饮用水□
（5）学校体育场地和器材不符合卫生和安全要求使学生健康受到损害□
（6）组织学生参加劳动致使学生健康受到损害□
（7）供学生使用的文具、娱乐器具、保健用品不符合国家有关卫生标准□
（8）拒绝或者妨碍学校卫生监督员实施卫生监督□
（9）其他违法行为□
3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□
4．处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日
决定书送达日期：□□□□年□□月□□日
5．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号：
（1）警告□ （2）其他□
6．行政强制及其他措施：（可多选）（1）责令限期改进□ （2）其他□
7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□
8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□
9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□
（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□
（3）不作行政处罚□
（4）结案日期：□□□□年□□月□□日
五、其他处理情况
1．移送司法机关□
报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：全国范围内以《学校卫生工作条例》作为主要法律依据实施的卫生行政处罚案，均应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：
（1）一般程序案件：实行“一案一卡两次报告”制度。第一次应在送达行政处罚决定书后5日内填报。第二次应在结案后的5日内对原报告卡就结案相关情况作补充报告（跨年度结案的案件也应填报）。
（2）简易程序案件、不作行政处罚的立案案件：应在结案时报一次。
（3）对履行行政处罚决定后发生行政复议或/和行政诉讼的案件，对结案情况进行补报。
表 号：卫统16表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
| (十一)职业卫生被监督单位信息卡
被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被监督单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 职工总数□□□□□□
二、单位类别（行业）
煤炭□ 石油和天然气□ 石化□ 电力□ 核工业□ 金属□ 机械□ 电子□ 化工□
医药□ 建材□ 交通□ 铁道□ 水利□ 农业□ 轻工□ 森林工业□ 纺织□ 其他□
三、接触职业病危害因素人数
接触职业病危害因素总人数□□□□□
1．接触粉尘类人数□□□□□ 其中接触矽尘人数□□□□□
2．接触化学物质类人数□□□□□
其中接触高毒和极度、高度危害化学物质人数□□□□
3．接触物理因素类人数□□□□□ 其中接触噪声人数□□□□□
4．接触生物因素类人数□□□□□
四、职业健康监护
1．职业健康监护档案：全部建立□ 部分建立□ 未建立□
2．职业健康检查
上 岗 前：应检人数□□□□□ 实检人数□□□□□ 检出职业禁忌人数□□□
在岗期间：应检人数□□□□□ 实检人数□□□□□ 检出疑似职业病人数□□□
检出职业禁忌或健康损害人数□□□□
离 岗 时：应检人数□□□□□ 实检人数□□□□□ 检出疑似职业病人数□□□
检出职业禁忌或健康损害人数□□□□
应急体检：应检人数□□□□□ 实检人数□□□□□ 检出疑似职业病人数□□□
检出职业禁忌或健康损害人数□□□□
3．现有职业病人数□□□□□ 本年度新确诊病人数□□□ 死亡病人数□□□
五、生产经营状况
1．营业□ 2．关闭□
报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：全国范围内，存在职业病危害的用人单位，应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：凡新增的单位，应在检查后5日内填报。对已建卡的单位，信息卡内容有变动的，必须填报。
(十二)职业卫生技术机构被监督单位信息卡
表 号：卫统17表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
| 被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被监督单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
职工总数□□□□ 职业卫生业务人员数□□□□ 其中外聘人员数□□□□
二、批准的业务范围及本年度的工作量
1．职业卫生技术服务：（可多选）
（1）建设项目职业病危害评价□ 资质等级：甲□ 乙□
其中建设项目职业病危害（放射防护）评价□ 资质等级：甲□ 乙□
（2）职业病危害因素检测与评价□
（3）化学品毒性鉴定□ 资质等级：甲□ 乙□ 丙□ 丁□
（4）放射卫生防护检测与评价□
（5）放射防护器材和含放射性产品检测□
（6）职业病防护设施与职业病防护用品的效果评价□
（7）个人剂量监测□
2．职业健康检查□ 本年度检查人数□□□□□ 检出疑似职业病人数□□□□□
检出职业禁忌或健康损害人数□□
3．职业病诊断□ 本年度受理人数 □□□□□ 确诊病例数□□□□□
三、机构的资质
1．职业卫生技术服务资质证号：
（1）建设项目职业病危害评价证号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日
（2）化学品毒性鉴定证号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日
（3）放射防护器材和含放射性产品的检测证号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日
（4）职业病危害因素检测与评价证号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日
（5）放射卫生防护检测与评价证号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日
（6）职业病防护设施与防护用品的效果评价证号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日
（7）个人剂量监测证号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日
2．职业健康检查机构批准证书号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日
3．职业病诊断机构批准证书号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日
四、人员的资质
1．职业卫生技术服务专业技术人数□□□ 资质证书持有人数□□□
2．职业健康检查专业技术人数□□□ 执业医师人数□□□
3．职业病诊断专业技术人数□□□ 具有职业病诊断资格的执业医师人数□□□
报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：全国范围内，具有相应资质的职业卫生技术服务、职业健康检查和职业病诊断机构，应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：本信息卡应在完成相应资质证书发证、变更、延续、注销后5日内填报。对已建卡的单位，信息卡内容有变动的，必须填报。
表 号：卫统18表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
| (十三)职业卫生监督案件查处信息卡
被查处单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被查处单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、单位类别
1．用人单位□
所属行业：煤炭□ 石油和天然气□ 石化□ 电力□ 核工业□ 金属□ 机械□ 电子□ 化工□医药□ 建材□ 交通□ 铁道□ 水利□ 农业□ 轻工□ 森林工业□ 纺织□ 其他□
2．职业卫生技术服务机构□ 3．职业健康检查机构□ 4．职业病诊断机构□
5．职业病诊断鉴定委员会组成人员□ 6．其他□
三、案件查处情况
1．案件来源：
（1）在卫生监督检查中发现的□（2）职业卫生技术机构报告的□（3）社会举报的□
（4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□
2．违法事实：（可多选）
（1）违反建设项目职业病危害评价制度的有关规定：
预评价□设计审查□控制效果评价□竣工验收□
（2）用人单位未采取劳动者职业健康监护方面的管理措施□
（3）未将职业健康检查结果如实告知劳动者□
（4）用人单位未按照规定组织职业健康检查或安排未经职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业或者禁忌作业□
（5）未按照规定安排职业病、疑似职业病病人进行诊治□
（6）用人单位或医疗卫生机构未按照规定报告职业病、疑似职业病□
（7）用人单位违法造成劳动者生命健康的严重损害□
（8）用人单位拒绝卫生行政部门监督检查□
（9）未经批准或超出批准范围从事：
职业卫生技术服务□职业健康检查□职业病诊断□
（10）出具虚假证明文件□
(11)职业病诊断鉴定委员会组成人员收受职业病诊断争议当事人的财物或者其他好处□
（12）其他违法行为□
3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□
4．处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日
决定书送达日期：□□□□年□□月□□日
5．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号：
（1）警告□ （2）罚款□ 罚款金额□□□□□□□□元
（3）没收违法所得□ 没收金额□□□□□□□□元（4）没收收受的财物□ （5）其他□
6．行政强制及其他措施：（可多选）
（1）责令限期改正□ （2）责令停止产生职业病危害的作业□
（3）提请人民政府按有关规定责令停建、关闭□ （4）其他□
7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□
8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□
9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□
（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□
（3）不作行政处罚□
（4）结案日期：□□□□年□□月□□日
四、其他处理情况
1．移送司法机关□
2．行政处分：警告□□人 记过□□人 记大过□□人 责令改正和通报批评□□人
降级□□人撤职□□人 开除□□人
3．通报有关部门□ 4．其他□
报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：全国范围内，以职业病防治法律法规作为主要法律依据实施的卫生行政处罚案，应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：
（1）一般程序案件：实行“一案一卡两次报告”制度。第一次应在送达行政处罚决定书后5日内填报。第二次应在结案后的5日内对原信息卡就结案相关情况作补充报告（跨年度结案的案件也应填报）。
（2）简易程序案件、不作行政处罚的立案案件：应在结案时报一次。
（3）对履行行政处罚决定后发生行政复议或/和行政诉讼的案件，对结案情况进行补报。
(十四)放射卫生被监督单位信息卡
表 号：卫统19表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
| 被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被监督单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
职工总数□□□□□ 放射工作人员数□□□□
二、单位类别
1．医用辐射单位□ 2．非医用辐射单位□（生产□ 使用□ 销售□）
三、放射性同位素和射线装置的种类、数量
1．医用辐射单位（可多选）
（1）放射治疗
Γ射线立体定向治疗系统□□台 X立体定向治疗系统□□台 医用加速器□□台 钴-60机□□台
深部X射线机□□台 后装治疗机□□台 其他放射治疗设备□□台
（2）核医学
PET影像诊断设备□□台 SPECT影像诊断设备□□台 PET-CT影像诊断设备□□台
γ相机影像诊断设备□□台 含源骨密度仪□□台 敷贴器□□台 其他核医学设备□□台
所用核素18F□ 99mTc□ 131I□ 其他核素□
籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□
（3）介入放射学
DSA（≥800mA)□□台 DSA（＜800mA)□□台 其他介入放射诊疗影像设备□□台
（4）X射线影像诊断
X射线CT影像诊断设备□□台 乳腺影像诊断设备(含屏/片机、乳腺CR、乳腺DR)□□台
普通X射线影像诊断设备□□台 CR影像诊断设备□□台 DR影像诊断设备□□台 牙科影像诊断设备□□台
2．非医用辐射单位（可多选）
（1）放射性同位素：g辐照装置□□台 g探伤机□□台 其他密封源设备□□台
（2）非密封源应用□
（3）射线装置：X射线工业探伤□□台 非医用加速器□□台 其他□□台
（4）核设施 □
四、放射诊疗许可情况
1．放射诊疗许可证号：
2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日
五、放射工作人员培训与健康监护
1．持有《放射工作人员证》数□□□□
2．放射工作人员职业健康档案：全部建立□ 部分建立□ 未建立□
3．上 岗 前：培训人数□□ 应体检人数□□ 实体检人数□□ 检出职业禁忌人数□□
4．在岗期间：培训人数□□□ 应体检人数□□□ 实体检人数□□□
检出疑似放射病病人数□□ 检出职业禁忌或健康损害人数□□
5．离 岗 时：应体检人数□□□ 实体检人数□□□ 检出疑似放射病病人数□□
6．应急体检：应体检人数□□□ 实体检人数□□□ 检出疑似放射病病人数□□
7．现有放射病病人数□□ 本年度新确诊人数□□ 死亡病人数□□
六、放射工作人员个人剂量监测
1．放射工作人员个人剂量监测档案：全部建立□ 部分建立□ 未建立□
2．个人剂量应监测人数□□□ 实监测人数□□□ 个人剂量≥20mSv人数□□□
报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：全国范围内，生产、使用、销售放射性同位素或射线装置的单位，应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：凡新增的放射工作单位，应在监督检查或卫生许可后5日内填报。对已建卡单位，单位基本情况发生变化时，应填报一次。
(十五)放射卫生监督案件查处信息卡
表 号：卫统20表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
| 被查处单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被查处单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、单位类别
1．医用辐射单位□ 2．非医用辐射单位□（生产□ 使用□ 销售□）
三、案件查处情况
1．案件来源：
（1）在卫生监督检查中发现的□（2）职业卫生技术机构报告的□（3）社会举报的□
（4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□
2．违法事实：（可多选）
（1）未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作□
（2）未办理诊疗科目登记或者未按照规定进行校验□
（3）未经批准擅自变更放射诊疗项目或者超出批准范围从事放射诊疗工作□
（4）违反建设项目职业病危害评价制度的有关规定：
预评价□ 设计审查□ 控制效果评价□ 竣工验收□
（5）未给从事放射工作的人员办理《放射工作人员证》□
（6）未按照规定对放射工作人员进行职业健康检查，未建立职业健康监护档案□
（7）未按照规定对放射工作人员进行个人剂量监测，未建立个人剂量档案□
（8）未按照规定组织放射工作人员培训□
（9）未按照规定使用安全防护装置和个人防护用品□
（10）购置、使用不合格或者国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备□
（11）使用不具备相应资质的人员从事放射诊疗工作□
（12）发生放射事件并造成人员健康严重损害□
（13）发生放射事件未立即采取应急救援和控制措施，或者未按照规定及时报告的□
（14）其他违法行为□
3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□
4．处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日
决定书送达日期：□□□□年□□月□□日
5．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号：
（1）警告□（2）罚款□罚款金额□□□□□□□□元（3）吊销许可证□（4）其他□
6．行政强制及其他措施：（可多选） （1）责令限期改正□ （2）其他□
7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□
8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□
9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□
（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□
（3）不作行政处罚□
（4）结案日期：□□□□年□□月□□日
四、其他处理情况
1．移送司法机关□ 2．通报有关部门□ 3．其他□
报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：全国范围内，以职业病防治和放射卫生法律法规作为主要法律依据实施的卫生行政处罚案，应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：
（1）一般程序案件：实行“一案一卡两次报告”制度。第一次应在送达行政处罚决定书后5日内填报。第二次应在结案后的5日内对原信息卡就结案相关情况作补充报告（跨年度结案的案件也应填报）。
（2）简易程序案件、不作行政处罚的立案案件：应在结案时报一次。
（3）对履行行政处罚决定后发生行政复议或/和行政诉讼的案件，对结案情况进行补报。
(十六)传染病防治监督案件查处信息卡
表 号：卫统21表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
| 被查处单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被查处单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、单位类别
1．疾病预防控制机构□ 2．医疗机构□ 3．采供血机构□ 4．消毒产品生产单位□
5．消毒产品经营单位□ 6．其他有关单位□ 7．个人□
三、案件查处情况
1．案件来源：
（1）在卫生监督检查中发现的□ （2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□
（4）上级卫生行政机关交办的□ （5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□
2．违法事实：
（1）违反《中华人民共和国传染病防治法》的规定
①违反传染病疫情监测信息报告管理规定□
②未依据职责采取、承担传染病疫情的预防控制措施□
③未按规定提供医疗救治□，违反消毒隔离制度□、病历管理规定□
④违反规定导致经血液传播疾病的发生□
⑤非法采集或组织他人出卖血液□
⑥在国家确认的自然疫源地违法兴建大型建设项目□
⑦用于传染病防治的消毒产品不符合国家卫生标准和卫生规范的□
⑧导致或可能导致传染病传播、流行的□
因素：饮用水□ 涉水产品□ 消毒产品□ 血液制品□ 被污染的其他物品□
（2）违反《突发公共卫生事件应急条例》的规定□
（3）违反《医疗废物管理条例》的规定□
（4）违反《病原微生物实验室生物安全管理条例》的规定□
（5）违反《疫苗流通和预防接种管理条例》的规定□
（6）违反《艾滋病防治条例》的规定□
（7）违反《血吸虫病防治条例》的规定□
（8）违反《消毒管理办法》的规定□
（9）其他违法行为□
3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□
4．处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日
决定书送达日期：□□□□年□□月□□日
5．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号：
（1）警告□ （2）罚款□ 罚款金额□□□□□□□□元 （3）没收违法所得□ 没收金额□□□□□□□□元
（4）暂扣或吊销许可证□ （5）吊销执业证书□ （6）其他□
6．行政强制及其他措施：（可多选）（1）责令限期改正□ （2）责令停止有关活动□ （3）封闭公共饮用水源、封存食品及相关物品或暂停销售的临时控制措施□ （4）取缔□ （5）提请人民政府责令停建、关闭□ （6）其他□
7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□
8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□
9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□
（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□
（3）不作行政处罚□
（4）结案日期：□□□□年□□月□□日
四、其他处理情况
1．移送司法机关□
2．行政处分：警告□□人 记过□□人 记大过□□人
降级□□人 撤职□□人 开除□□人
报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：全国范围内以传染病防治法律法规作为主要法律依据实施的卫生行政处罚案，应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：
（1）一般程序案件：实行“一案一卡两次报告”制度。第一次应在送达行政处罚决定书后5日内填报。第二次应在结案后的5日内对原信息卡就结案相关情况作补充报告（跨年度结案的案件也应填报）。
（2）简易程序案件、不作行政处罚的立案案件：应在结案时报一次。
（3）对履行行政处罚决定后发生行政复议或/和行政诉讼的案件，对结案情况进行补报。
表 号：卫统22表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
|
被查处单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被查处单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、单位类别
医院□ 妇幼保健院□ 社区卫生服务机构□ 卫生院□ 疗养院□ 门诊部□
诊所□ 村卫生室□ 急救中心（站）□ 临床检验机构□ 专科疾病防治机构□
护理院（站）□ 其他□
医疗机构执业许可证号：
母婴保健技术服务执业许可证号：
三、个人类别
1．卫生技术人员：（1）医师□（2）药师□（3）护士□（4）医技□（5）乡村医生□
执业证书编码：
2．非卫生技术人员□
四、案件查处情况
1．案件来源：
（1）在卫生监督检查中发现的□ （2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□
（4）上级卫生行政机关交办的□ （5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□
2．违法事实：（可多选）
（1）未取得医疗机构许可证擅自执业□
（2）逾期不校验医疗机构执业许可证□
（3）出卖、转让、出借医疗机构执业许可证□
（4）诊疗活动超出登记范围□
（5）使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作□
（6）出具虚假证明文件□
（7）违法发布医疗广告□
（8）使用未取得护士执业证书人员或使用未变更执业地点、延续执业注册有效期的护士从事护理活动□
（9）造成、发生医疗事故□
（10）未取得母婴保健技术许可擅自从事母婴保健技术服务活动□
（11）未获许可开展人类辅助生殖技术□
（12）擅自购置、违规使用大型医用设备□
（13）以不正当手段，非法取得执业证书□
（14）违反医疗技术规范□
（15）未取得资格证明或未经注册从事医疗工作□
（16）其他违法行为□
3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□
4．处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日
决定书送达日期：□□□□年□□月□□日
5．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号：
（1）警告□ （2）罚款□ 罚款金额□□□□□□□□元
（3）没收违法所得□ 没收违法所得金额□□□□□□□□元 （4）没收药品器械□
（5）吊销执业许可证□（6）吊销诊疗科目□（7）吊销执业证书□（8）其他□
6．行政强制及其他措施：（可多选） （1）责令停止执业□ （2）责令限期补办校验手续□
（3）责令暂停执业活动□ 时间□□月 （4）取缔□ （5）其他□
7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□
8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□
9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□
（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□
（3）不作行政处罚□
（4）结案日期：□□□□年□□月□□日
五、其他处理情况
1．移送司法机关□
2．行政处分：警告□□人 记过□□人 记大过□□人
降级□□人 撤职□□人 开除□□人
报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：全国范围内以《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》、《护士条例》等作为主要法律依据对各级各类医疗机构及医疗机构内各类医务人员实施的卫生行政处罚案，应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：
（1）一般程序案件：实行“一案一卡两次报告”制度。第一次应在送达行政处罚决定书后5日内填报。第二次应在结案后的5日内对原信息卡就结案相关情况作补充报告（跨年度结案的案件也应填报）。
（2）简易程序案件、不作行政处罚的立案案件：应在结案时报一次。
（3）对履行行政处罚决定后发生行政复议或/和行政诉讼的案件，对结案情况进行补报。 (十八)无证行医案件查处信息卡
表 号：卫统23表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年 |
被查处单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被查处单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、单位类别
1．非医疗机构□ 2．非卫生技术人员□
三、违法地点和以往处罚情况
1．固定场所：自有□ 租赁□ 2.流动场所□
2．曾因非法行医被行政处罚次数： 0次□ 1次□ 2次及以上□
四、案件查处情况
1．案件来源：
（1）在卫生监督检查中发现的□ （2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□
（4）上级卫生行政机关交办的□ （5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□
2．违法事实：（可多选）
（1）未取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动的□
（2）未取得医生执业资格的非法行医情形□
①未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动的□
②个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构的□
③被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活动的□
④未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动的□
⑤家庭接生员实施家庭接生以外的医疗行为的□
3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□
4．处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日
决定书送达日期：□□□□年□□月□□日
5．处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号：
（1）罚款□ 罚款金额□□□□□□□□元
（2）没收违法所得□ 没收违法所得金额□□□□□□□□元
（3）没收药品器械 □
6．行政强制及其他措施：取缔□ 责令停止执业活动□ 其他□
7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□
8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□
9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□
（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□
五、其他处理情况
1．移送司法机关：是 □ 否□ 2．移送其他部门□
报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：全国范围内以《中华人共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》等作为主要法律依据实施的卫生行政处罚，应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：
（1）一般程序案件：实行“一案一卡两次报告”制度。第一次应在送达行政处罚决定书后5日内填报。第二次应在结案后的5日内对原信息卡就结案相关情况作补充报告（跨年度结案的案件也应填报）。
（2）简易程序案件、不作行政处罚的立案案件：应在结案时报一次。
（3）对履行行政处罚决定后发生行政复议或/和行政诉讼的案件，对结案情况进行补报。
表 号：卫统24表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年 |
被查处单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被查处单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
采供血执业许可证号：
医疗机构执业许可证号：
二、单位类别
1．一般血站：血液中心□ 中心血站□ 中心血库□
2．特殊血站：脐带血造血干细胞库□ 其他类型血库□ 3．单采血浆站□ 4．其他□
三、个人类别
1．医师□ 2．护士□ 3．医技人员□ 4．其他□
四、案件查处情况
1．案件来源：
（1）在卫生监督检查中发现的□ （2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□
（4）上级卫生行政机关交办的□ （5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□
2．违法事实：（可多选）
（1）非法采集、供应、倒卖血液、血浆□
（2）非法组织他人出卖血液□
（3）血站、医疗机构出售无偿献血的血液□
（4）涂改、伪造、转让供血浆证□
（5）包装、储存、运输不符合国家规定的卫生标准和要求□
（6）向医疗机构提供不符合国家规定标准的血液□
（7）将不符合国家规定标准的血液用于患者□
（8）违反血站、单采血浆站其他规定的
①工作人员未取得相关岗位执业资格或者未经执业注册而从事采供血、浆工作□
②未按国家规定对献血者、供血浆者进行健康检查、检测的□
③未向献血者、供血浆者履行规定的告知义务□
④采集冒名顶替者、健康检查不合格者血液(血浆)以及超量、频繁采集血液（浆）的□；
⑤使用的药品、体外诊断试剂、一次性卫生器材不符合国家有关规定的□；
⑥重复使用一次性卫生器材的□
⑦不按规定保存工作记录的□
⑧未按规定保存血液标本的□
⑨对检测不合格或者报废的血液（浆），未按有关规定处理的□
（9）其他违法行为□
3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□
4．处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日
决定书送达日期：□□□□年□□月□□日
5．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号：
（1）警告□ （2）罚款□ 罚款金额□□□□□□□□元
（3）没收违法所得□ 没收金额□□□□□□□□元
（4）没收从事违法活动的器材、设备□ （5）吊销许可证□ （6）其他□
6．行政强制及其他措施：（可多选）（1）责令改正□ （2）限期整顿□ （3）取缔□ （4）其他□
7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□
8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□
9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□
（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□
（3）不作行政处罚□
（4）结案日期：□□□□年□□月□□日
五、其他处理情况
1．移送司法机关□
2．行政处分：警告□□人 记过□□人 记大过□□人
降级□□人 撤职□□人 开除□□人
报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：全国范围内以《中华人民共和国献血法》、《血液制品管理条例》、《血站管理办法》、《单采血浆站管理办法》等作为主要法律依据实施的卫生行政处罚案，应填写本信息卡。
报告单位：本信息卡由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：
（1）一般程序案件：实行“一案一卡两次报告”制度。第一次应在送达行政处罚决定书后5日内填报。第二次应在结案后的5日内对原信息卡就结案相关情况作补充报告（跨年度结案的案件也应填报）。
（2）简易程序案件、不作行政处罚的立案案件：应在结案时报一次。
（3）对履行行政处罚决定后发生行政复议或/和行政诉讼的案件，对结案情况进行补报。
四、主要指标解释
(一)建设项目卫生审查信息卡
1.申请单位：改建、扩建的建设项目应填写经过注册的申请单位的全称。新建的建设项目应填写经批准的单位全称或建设项目投资方的单位全称。
2.注册地址：指申请单位工商营业执照或其他法定证照登记注册的地址。未登记注册的不填。
地址：指建设项目的实际所在地址。
行政区划代码：指“地址”项对应的行政区划代码（详见《中华人民共和国行政区划代码》GB/T2260-2002）。
3.申请单位组织机构代码：指申请单位的《组织机构代码证》上的代码。未取得《组织机构代码证》的不填。
4.申请单位经济类型代码：按照国家标准《经济类型分类与代码》（GB/T12402-2000）规定填写。
5.法定代表人（负责人）：如果申请单位是法人单位，应填法定代表人姓名，其他单位填负责人或业主姓名。
6.身份证件号：指用于表明申请单位法定代表人（负责人）身份的证件号码，包括居民身份证、护照、台胞证、回乡证等。
7.项目名称：指建设工程项目的全称。
8.投资规模：指建设工程项目的总投资。外币的应换算成人民币。
9.专业类别：指建设工程项目相应的卫生专业类别，不能列入（1）～（5）项的归入“其他”。如：医院、采供血机构等建设项目。
10.项目性质：①新建：指新设计、新施工的建设项目；②改建：指在原有基础上进行改造的项目；③扩建：指在原建筑的基础上扩大建筑规模的项目，包括一次性计划设计分期建成使用的项目。职业卫生的技术改造、技术引进项目填入相应的项目中。
11.监督内容：按照“有则填、无则不填”的原则，分步填写“审核（查）、未审核（查）、备案、未备案、验收、未验收、通过、未通过”的相应内容。如，一个建设项目仅进行到选址卫生审查阶段，则只要在“选址卫生审查”的相应项内打“√”，“设计卫生审查”和“竣工验收”的内容不填。
12.审核(查)、备案、验收时间：指出具相应批复、认可书或意见书等的日期。
1.被监督单位：应填写经过注册或者依法核准的被监督单位的全称。如该单位未经注册则填被监督单位业主的姓名。
2.注册地址：指被监督单位工商营业执照或其他法定证照登记注册的地址。未登记注册的不填。
地址：指被监督单位卫生许可证上载明的经营地址。
3.行政区划代码：指“地址”项对应的行政区划代码（详见《中华人民共和国行政区划代码》GB/T2260-2002）。
4.被监督单位组织机构代码：指被监督单位的《组织机构代码证》上的代码。未取得《组织机构代码证》的不填。
5.被监督单位经济类型代码：按照国家标准《经济类型分类与代码》（GB/T12402-2000）规定填写。
6.法定代表人（负责人）：如果被监督单位是法人单位，应填写法人代表姓名，非法人单位填写负责人或业主姓名。
7.身份证件号：指用于表明被监督单位法定代表人身份的证件号码，包括居民身份证、护照、台胞证、回乡证等。
8.职工总数：指被监督单位在职职工的总人数，包括新参加及临时工作人员。
9.从业人员数：指被监督单位直接为顾客服务的职工人数。从业人员数应≤职工总数。
营业面积：指公共场所的使用面积。
10.饮用水：填报被监督单位提供的饮用水情况。供应多种类别的饮用水时，以其主要供应的饮用水类别统计。
11.经营状况：“营业”指正在经营和间歇经营的状态。“关闭”指歇业、注销、撤销、吊销所致的非经营状态。“关闭”的单位今后不再进行信息统计汇总。
12.卫生许可情况中日期：指新发、变更、延续或注销卫生许可证的日期。
13.公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况：指本年度被监督单位参加公共场所卫生监督量化分级管理评定的级别情况。
14.日供水能力：指集中式供水单位的设计日供水量。
15.供水人口数：指供水受益人口总数。
16.集中式供水：指根据《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006）等规定，自水源集中取水，通过输配水管网送到用户或者公共取水点的供水方式，包括自建设施供水。为用户提供日常饮用水的供水站和为公共场所、居民社区提供的分质供水也属于集中式供水。①城市：指设区的市的建城区和县城的集中式供水。②乡镇：指包括乡镇的集中式供水。
17.二次供水：指集中式供水在入户之前经再度储存、加压和消毒或深度处理，通过管道或者容器输送给用户的供水。
18.消毒：按照集中式供水单位制水过程中采用的消毒和加药方式填入相应项内。
19.水源水类型：①地表水是降水在地表径流和汇集后形成的水体；②地下水指潜藏在地表下的水体，包括浅层地下水、深层地下水、泉水等。
20.制水工艺：按照集中式供水单位实际的制水工艺填入相应项内。
21.检验能力：指被监督单位为实施自身产品卫生质量检验而配备的检验机构的情况。按相关要求填写内容。
22.产品种类：填写被监督单位本年度生产产品的品种数量。
23.持有效的消毒产品卫生许可批件数：指被监督单位取得省级以上卫生行政部门批准的在有效期内的消毒产品卫生许可批件数量。
24.学生总数：学校在册的学生人数。
25.教职员工数：指学校在职的教职员工总数。
26.学校类别：按照学校的实际类别填入相应项内。对中、小学一体化办学等综合性学校填入“其他”项内。可参考《国民经济行业分类》（GB/T4754-2002）。
27.校内辅助设施数：以校园内实际数为准，包括有独立营业执照的单位。
28.饮用水：填报被监督单位提供的饮用水情况。供应多种类别的饮用水时，以其主要供应的饮用水类别统计。供应桶装饮用水的计入“分质供水”栏内，不供应饮用水或供应其他类型的饮用水的计入“其他”栏内。
29.卫生室、保健室：根据《国家学校体育卫生条件试行基本标准》，卫生室是指取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，保健室是指未取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构。
30.学生健康档案：指学生健康体检的档案。
31.学生常见病防治：指按照《学校卫生工作条例》规定实施的常见病防治工作情况。
32.接触职业病危害因素总人数：指被监督单位中接触职业病危害因素的总人数。如果一名劳动者同时接触两种以上的危害因素时，在接触职业病危害因素总人数统计中，应按一人进行统计填报。接触职业病危害因素总人数应≤职工总数。
33.接触各种职业病危害因素人数：在职业活动中，接触不同职业病危害因素的人数分别填入相应项内。如果一名劳动者同时接触两种以上的职业病危害因素时，在接触不同职业病危害因素人数统计中，应各按一人统计。接触各种职业病危害因素人数之和应≥接触职业病危害因素总人数。
34.职业健康监护档案：用人单位对应实施职业健康监护的对象按规定进行职业健康检查并建立个人健康档案的填入“全部建立”项内；未全部实施的填入“部分建立”项内；未实施的填入“未建立”项内。
35.应检人数：指本年度按照国家有关规定应进行职业健康检查的劳动者人数。应检人数应≤接触人数。
36.实检人数：指应检人数中，按照国家有关规定实际进行职业健康检查的人数。实检人数应≤应检人数。
37.检出职业禁忌、健康损害或疑似职业病人数：指实检人数中，检出的职业禁忌、健康损害或疑似职业病人数。检出人数应≤实检人数。
38.现有职业病人数：指被监督单位现有的通过职业病诊断确诊的职业病人总数，包括往年诊断和当年新诊断的病人。
39.本年度新确诊病人数：指本年度确诊的新的职业病人数。
40.死亡病人数：指本年度职业病人中的死亡人数。
41.批准的业务范围：指被监督单位所取得的职业卫生技术服务、职业健康检查、职业病诊断等资质证书上所批准可开展的业务范围。
42.本年度的工作量：指一个统计年度内完成的，所取得职业卫生相应资质范围内的职业卫生相关工作量情况。
43.机构的资质：在取得相应的机构资质内填空。日期：指新发、变更、延续或注销的日期。
44.人员的资质：指相应的专业技术从业人数和持有效资质证书人数。持有效资质证书人数应≤专业技术从业人数。
45.放射工作人员数：指被监督单位实际从事放射工作的人员总数。放射工作人员数应≤职工总数。
46.放射性同位素和射线装置的种类、数量：将被监督单位实际生产、使用、销售的放射性同位素和射线装置的数量填入相应项内。
47.放射诊疗许可情况：指医用辐射单位的放射诊疗许可情况。“日期”指新发、变更、延续或注销的日期。
48.持有《放射工作人员证》数：指放射工作人员中持有《放射工作人员证》的人数。持有《放射工作人员证》数应≤放射工作人员数。
49.职业健康（剂量监测）档案：放射工作单位对应实施职业健康监护（个人剂量监测）的对象按规定进行健康体检（剂量监测）并建立职业健康档案的填入“全部建立”项内；未全部实施的填入“部分建立”项内；未实施的填入“未建立”项内。
50.检出职业禁忌、健康损害或疑似放射病人数：指实检人数中，检出的职业禁忌、健康损害或疑似放射病的人数。检出人数应≤实检人数。
51.现有放射病病人数：指被监督单位现有的通过职业病诊断确诊的放射病人总数，包括往年诊断和当年新诊断的病人。
1.地址：指行政处罚决定书认定的地址。当场行政处罚案件的地址为案发地址。
2.一般程序、听证：举行了听证的案件应在“一般程序”和“听证”项内打“√”。虽进入听证程序但因被处罚单位（个人）放弃听证等原因未举行听证的，仅须在“一般程序”项内打“√”。
3.处罚文号：指行政处罚决定书上书写的处罚文号或编号全称。
4.行政复议、行政诉讼：凡进入行政复议或/和行政诉讼程序的，在相应的复议或/和诉讼结果项内打“√”。
5.其他处理情况：指根据案件的性质及行政部门的职责分工，按相关规定移送司法机关或其他行政机关的案件。 |
